Allegato 1c -  Farmaci analoghi nucleosidici/nucleotidici per il trattamento dell’epatite cronica B. 

La disponibilità dell’Entecavir, analogo ad alta potenza antivirale, alta barriera genetica e bassa tossicità per il trattamento antivirale cronico del virus epatite B va considerata una preziosa risorsa per i pazienti con indicazione al trattamento, non pretrattati con analoghi, con alta carica virale ed alto rischio di progressione clinica. Analogamente dicasi per il Tenofovir, in tutti i pazienti non a rischio di tossicità renale, glomerulare e tubulare in particolare.  Il trattamento antivirale andrà infatti protratto, salvo eccezioni, per l’intera vita, così come quello con qualsiasi altro analogo o combinazioni di analoghi (1-7). Nella profilassi della riattivazione del virus epatite B in corso di immunodeplezione di qualsiasi natura, l’impiego dell’Entecavir e del Tenofovir invece della Lamivudina dovrebbe essere valutato in tutti i casi HbsAg positivi, in accordo con le più recenti evidenze di letteratura e le linee guida di settore (2-4,8-11).

La recente introduzione del Tenofovir, analogo nucleotidico ad alta potenza antivirale, alta barriera genetica e modesta potenziale tossicità renale, tra gli antivirali prescrivibili e rimborsabili per l’infezione cronica da HBV apre alla possibilità che tale molecola possa essere impiegata: nelle linee avanzate di terapia, anche in associazione ad altri analoghi, ove opportuno, secondo le evidenze e le raccomandazioni di letteratura; nella prima linea di trattamento, sulla scorta dei dati di letteratura disponibili. I dati relativi alla bassa o assente selezione di farmaco resistenza da parte della monoterapia con Tenofovir, in combinazione con il costo di registrazione contenuto, suggeriscono che il Tenofovir possa di fatto trovare impiego in qualsiasi linea di terapia, in pazienti con infezione cronica a rischio di progressione clinica e valido profilo renale (2,3,12-14).

Per quanto riguarda la Telbivudina, nella nostra area sono numerosi i pazienti con carica virale relativamente bassa (<106 UI/mL), e per tale ragione il farmaco può essere considerato una valida alternativa all’Entecavir ed al Tenofovir in prima linea per tali pazienti. Una speciale indicazione può trovare tale molecola nelle pazienti in gravidanza o in generale in età fertile, nelle quali il trattamento dell’infezione da HBV trovi appropriata indicazione, vista la documentata sicurezza per il feto di tale presidio (15).

Alla luce di tali elementi, i protocolli di terapia associativa tra differenti presidi per il trattamento del virus epatite B andrebbero valutati sempre in seconda battuta, ed a fronte della evidenza, magari anche precoce, del fallimento del trattamento monoterapico. I dati più solidi di letteratura – sia per sicurezza che efficacia - riguardano al momento l’add-on di Adefovir a pazienti in precoce fallimento a Lamivudina (16-19). Si raccomanda pertanto di impiegare sempre uno solo dei nucleosidici/nucleotidici disponibili in prima linea, in ottemperanza alle raccomandazioni ministeriali sulla rimborsabilità ed alle linee guida internazionali. Si raccomanda inoltre di monitorare frequentemente l’andamento della carica virale di HBV (massimo ogni 4 mesi) e di fare ricorso alla terapia associativa tra due analoghi per le linee successive alla prima solo quando vi sia reale evidenza di controllo scarso o inefficiente da parte di un singolo analogo, possibilmente ricorrendo allo studio delle resistenze di HBV selezionate dalla(e) precedente(i) linee di terapia (2-4).

 

 

Referenze

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